DCM

Inleiding

Detailed Clinical Models is een nieuwe manier om zorginformatie te structureren. Hierin worden vakkennis, data specificatie en terminologie gecombineerd in informatiemodellen waarmee diverse technische uitwerkingen mogelijk zijn. Het concept Detailed Clinical Models komt van Stan Huff van Intermountain Healthcare (IHC) in Salt Lake city, USA. Huff heeft in 2004 artikelen gepubliceerd over de ontwikkeling van dit soort modellen. Het gaat om het maken van een verzameling informatiemodellen op kleine schaal waarin de zorginhoud zo wordt gespecificeerd dat deze consistent door het hele ziekenhuis met zijn vele locaties en applicaties kan worden gebruikt. De gebruikersinterface, de opslag in databases, het gebruik bij opvragen van gegevens, het gebruik van gegevens voor beslissingondersteuning, het uitwisselen van gegevens via HL7 berichten en het gebruiken van gegevens in rapportages is gebaseerd op dezelfde dataspecificatie.

Historie DCM

  • EU: GEHR (The Good European Health Record) 1991-1995
  • GEHR (Good Electronic Health Record) 2000
  • CEN 13606 (oud) 1999
  • GPICs (General Purpose Information Components)
  • OpenEHR 2002
  • CEN en ISO 13606 (actueel) 2007-2008
  • Archetypen 2001
  • HL7 v2, jaren ’80
  • Object Oriëntatie, jaren ’80
  • USAM (United Service Action Model) 1998?
  • HL7 v3
  • CDA-Clinical Statement-Care Provision
  • HL7 templates

Probleemstelling

De moeilijkste taak in een project rondom het EPD of HL7 v3 berichten bestaat uit het analyseren en organiseren van de medische of zorginhoudelijke informatie. Welke gegevens, welke definitie, welke Snomed CT code, welk waardedomein, welk datatype? Vragen die beantwoord moeten worden. En als het daarbij om wetenschappelijk uitgeteste instrumenten gaat, welke aanvullende eisen gelden dan? Als dan de medische en zorginhoud op een rij staat en er consensus over is verkregen, kan de vertaling naar de technologie plaatsvinden. In Nederland hebben we te maken met de uitrol voor de landelijke infrastructuur die op HL7 v3 is gebaseerd. Dat kleurt de manier waarop we die vertaling van zorginhoud naar techniek maken: het wordt toepasbaar gemaakt binnen HL7 v3 berichten.

Internationaal hebben we echter te maken met projecten die andere specificaties aanhouden. Zo is door de internationale organisatie voor wetenschappelijk onderzoek naar medicijnen (CDISC) een uitgebreide set gegevens gedefinieerd in een ander formaat dan HL7 v3. De brug van CDISC naar HL7 is in de maak. En uiteraard hebben we te maken met de ontwikkeling van archetypen in de context van de CEN / ISO 13606 standaard die ook door OpenEHR wordt gebruikt. Kortom, er is genoeg van ongeveer hetzelfde. Hoewel de technische notaties en methodieken van HL7 v3 templates, CDISC en 13606 archetypen verschillen, is in veel gevallen de medische inhoud hetzelfde, of zou die om veiligheidsredenen en effectieve zorg hetzelfde moeten zijn. Uitgaande van de stelling dat het op een rij krijgen van de medische inhoud het lastigste en dus ook kostbaarste is van ICT in de zorg projecten wordt via de DCM aanpak getracht de gedane investeringen in de ene richting ook in de andere richting bruikbaar te maken. De DCM aanpak functioneert als een brug tussen zorg en verschillende technieken. Een DCM is als het ware een vertaalhulpmiddel om HL7 v3 templates en 13606 archetypen zorginhoudelijk op één lijn te houden: het mag voor de patiënt en voor de zorg niet uitmaken welk systeem men gebruikt om de gegevens correct vast te leggen en met elkaar te delen. De tools om technische omzetting mogelijk te maken zijn nog volop in ontwikkeling, maar door de DCM specificatie kan er nu al van elkaars kennis gebruik gemaakt worden.

Daarnaast zien we dat veel templates en archetypen quick en dirty zijn gemaakt: snel scoren zonder aandacht te schenken aan de medisch inhoudelijke kwaliteit. Nu de nadruk verschuift naar patiëntveiligheid, ook bij gebruik van ICT, kan dat niet meer: de zorgverlener moet er van op aankunnen dat een HL7 v3 template of een 13606 archetype de best practice of evidentie voor de zorg bevat en niet is achterhaald of fouten bevat.

Standaardisatieprojecten

Er lopen op dit moment twee trajecten: HL7 ontwikkelt concrete DCM die ook buiten HL7 bruikbaar zijn en er zijn plannen voor ISO normen voor de kwaliteit en methoden voor het maken en toepassen van DCM. HL7 internationaal heeft begin 2008 het projectplan van de internationale HL7 werkgroep Patient Care goedgekeurd om DCM te maken. Er is vorig jaar een top 10 afgesproken die zijn uitgewerkt en binnen HL7 vergaderingen besproken en deze worden nu aangepast aan de commentaren. De verwachting is dat er duizenden van dergelijke DCM beschikbaar komen en voor diverse toepassingen van ICT in de zorg bruikbaar zijn.

ISO/TC 215 wil zich niet bezig houden met de ontwikkeling van concrete DCM, maar juist kwaliteitseisen en methodologieën beschrijven en standaardiseren. Het ISO/TC 215 voorstel betreft 4 thema’s:

  1. Criteria voor participatie door zorgverleners in DCM ontwikkeling en manieren om uitwerkingen te verifiëren;
  2. Criteria voor de inhoudelijke kwaliteit van DCM, bijvoorbeeld correcte medische inhoud, juiste terminologie en juiste meta-informatie (versie, auteur, trefwoorden etc.);
  3. Criteria voor de modellering van DCM die het mogelijk maakt dat een DCM kan worden gebruikt in HL7 v3 berichten en CDA, in archetypen, en in andere technische uitwerkingen en dat transformaties van het ene formaat naar het andere de medische inhoud niet aantasten;
  4. Criteria voor bibliotheken van DCM opdat aanleveren, indexeren, opslag, terugzoeken en gebruiken van DCM en de diverse formaten waarin ze beschikbaar zijn mogelijk wordt op internationaal, nationaal en lokaal niveau.

Over het ISO voorstel zal in april 2009 worden gestemd. De standaard zal in samenwerking met CEN/TC 251 worden ontwikkeld. De heer Goossen zal de projectleiding op zich nemen. Er wordt op dit moment gewerkt om het internationale projectteam samen te stellen.

Naast de inhoudelijke en technische argumenten is er ook een politiek aspect aan DCM. Er is de afgelopen jaren de discussie geweest over HL7 versus 13606 standaarden. De aanpak om DCM te maken maakt ook harmonisatie mogelijk doordat de medische inhoud door geen van de partijen wordt betwist (mits die natuurlijk voldoet aan de criteria van de zorgverleners) en het besef toeneemt dat de verschillende technieken en standaarden gewoon naast elkaar zijn te gebruiken en nodig zijn. Hopelijk worden met de DCM verzameling een brug geslagen tussen zorginhoud en techniek en tussen de verschillende technische standaarden.